:: สั่งซื้อรหัสเพื่อใช้โหวต - องค์กรเกียรติอาภา ในอุปถัมภ์หม่อม สุพรรณี ชุมพล ณ อยุธยา ::

ฟอร์มสั่งซื้อรหัสเพื่อใช้โหวต

ข้อมูลการสั่งซื้อ

ท่านต้องการสั่งซื้อรหัสโหวต Popular Award ประเภทใด *

10 คะแนนโหวต / 30 บาท

35 คะแนนโหวต / 100 บาท

50 คะแนนโหวต / 140 บาท

120 คะแนนโหวต / 300 บาท

รหัสร่วมจารึกชื่อ 1 รหัส / 100 บาท

ระบุชื่อที่ต้องการจารึก *

ข้อมูลผู้สั่งซื้อ

ชื่อ - สกุล *

เบอร์โทรศัพท์ (สำหรับจัดส่งรหัสโหวตทาง SMS) *

ที่อยู่ (สำหรับออกใบเสร็จ)

ข้อมูลการชำระเงิน

ธนาคาร

สาขา

เลขที่บัญชี

ชื่อบัญชี

ยอดที่ต้องชำระ 0 บาท

แจ้งชำระเงิน

หลักฐานการโอนเงิน *

เรียกไฟล์

จำนวนเงินที่โอน *

บาท

วันที่โอนเงิน *

เวลาที่โอนเงิน *

น.

หมายเหตุ/รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)